Определение синдрома мальнутриции.
Синдром мальнутриции или недостаточности питания является одним из ключевых понятий современной гериатрии и обозначает постепенное снижение массы тела не более чем на 10% на протяжении 6 месяцев при отсутствии сопутствующей соматической, неврологической или онкологической патологии [2].
Причины
Развитие синдрома недостаточности питания обусловлено рядом факторов, к которым относят возраст-обусловленное снижение всасывательной способности желудочно-кишечного тракта, ухудшение с увеличением возраста уровня стоматологического здоровья, снижение когнитивных способностей, когда пожилой человек просто забывает о необходимости приема пищи. К важному фактору риска развития синдрома мальнутриции относят физиологический возрастной феномен быстрого насыщения, когда человеку достаточно принять небольшое количество пищи, чтобы возникло ощущение сытости [1].
Патогенетическая роль в формировании гериатрического каскада
Синдром мальнутриции является одним из ключевых факторов формирования каскада гериатрических синдромов и синдрома старческой астении в связи с тем, что при его наличии снижается поступление необходимых нутриентов, увеличивается продукция провоспалительных цитокинов, снижается метаболический индекс, формируется саркопения или возрастная мышечная слабость.
Синдром старческой астении является крайним проявлением возрастных изменений, которые приводят к накоплению инволютивных изменений и постепенному падению параметров функционирования организма. Синдром старческой астении является финальным этапом процессов старения организма, время проявления которого, так же как и развернутость проявлений, определяется генетически и тем патологическим фоном, который сопровождал человека на протяжении его жизни. Согласно Fried et al. (2001) синдром старческой астении включает в себя следующие позиции: снижение скорости передвижения, значительное снижение физической активности, потеря веса вследствие саркопении, снижение силы кисти, выраженная слабость и повышенная утомляемость. Синдром старческой астении диагностируется при наличии не менее трех симптомов, в случае же присутствия одного иди двух из них имеет место старческая преастения.
Синдром старческой астении развивается в несколько этапов, классификация которых была предложена рабочей группой, проводившая Канадское исследование здоровья и старения (CSHA, 2009).
Первый этап — пациенты с сохранным здоровьем, они активны, энергичны, имеют высокий уровень мотивации, не ограничены в физической активности, синдром мальнутриции не диагностируется.
Второй этап — пациенты с хорошим здоровьем, у которых имеются заболевания в неактивной фазе, которые несколько снижают функциональное состояние, синдром мальнутриции отсутствует или выражен в минимальной степени.
Третий – пациенты с хорошим здоровьем при наличии успешно леченных хронических заболеваний, т.е. у пациентов имеются отдельные симптомы хронических заболеваний, которые хорошо контролируются проводимой терапией, но в еще большей степени снижают функциональное состояние, синдром мальнутриции выражен слабо.
Четвертый или старческая преастения — пациенты с волнообразным течением заболеваний, т.е. имеются частые периоды обострения, декомпенсации патологии, что в значительной степени снижает функциональные возможности. У таких пациентов имеет место умеренная выраженность синдрома мальнутриции.
Пятый этап — синдром старческой астении легкой степени, при котором имеются незначительные ограничения активности, синдром мальнутриции выражен в умеренной степени.
Шестой этап — синдром старческой астении умеренной степени с формированием потребности в длительном по времени уходе, имеет место выраженная степень синдрома мальнутриции.
Седьмой и восьмой этапы – резко выраженные инволютивные изменения и терминальная стадия синдрома старческой астении. Синдром мальнутриции выражен в максимальной степени [3].
Синдром мальнутриции и типы старения
С точки зрения состояния функций организма и степени выраженности синдрома мальнутриции выделяют следующие типы старения, которые могут как следовать один за другим, так и наступать изолированно сразу после окончания зрелого возраста.
1). Идеальное старение, которое характеризуется высокой степенью сохранности функциональных резервов организма вплоть до последних дней жизни. В отношении данного контингента людей пожилого и старческого возраста важно организовать адекватное динамическое наблюдение и проводить меры геропрофилактики, основанные на немедикаментозных и поведенческих методах. Специализированные программы медико-социальной реабилитации не требуются.
2). Сохранное старение, при котором имеет место постепенно угасающее, но все же сохранное состояние двигательной и трудовой активности. При данном типе старения важно обеспечить своевременное выявление обострения/декомпенсации имеющейся патологии, а также новых заболеваний и проведение мер геропрофилактики. Специализированные программы медико-социальной реабилитации не требуются. При указанных типах старения синдром мальнутриции не наблюдается.
3). Независимое старение (преастения), когда имеет место значительное снижение степени функционирование организма, ограничение функциональной активности человека пожилого и старческого возраста, но при этом он способен осуществлять уход за собой и сохранять независимость от посторонней помощи. В данном случае имеет место высокий риск развития синдрома мальнутриции, что важно учитывать при разработке программ медико-социальной реабилитации.
4). Формирование синдрома старческой астении, что характеризуется лабильностью состояния здоровья и социальной активности; у таких людей имеется значительное количество хронических заболеваний, которые протекают с частыми обострениями и декомпенсациями. На этом этапе старения формируется значительная зависимость от посторонней помощи, имеется высокая потребность в проведении мероприятий медицинской и социальной реабилитации. При данном типе старение необходимо обеспечить выявление гериатрических синдромов и синдрома мальнутриции, а также своевременное их купирование.
5). Старение с формированием частичной зависимости от посторонней помощи, при котором имеет место низкий потенциал здоровья, значительная часть времени жизни пожилого человека проходит в обстановке зависимости от посторонней помощи, сохраняется лишь небольшой ареал занятий и активности, которые человек способен выполнять самостоятельно. В таком случае, как правило, имеет место выраженный синдром мальнутриции [6].
Диагностика синдрома мальнутриции
При выявлении степени нарушения питания (синдрома мальнутриции) в собственной практике мы применяем валидизированный опросник Mini nutritional assessment 9 (MNA), состоящий из двух частей. Первая часть позволила получить информацию о физикальных данных пациента, изменяющихся при синдроме мальнутриции или ему сопутствующим заболеваниям: чувство аппетита на протяжении последних трех месяцев; снижение массы тела на протяжении месяца, предшествующего опросу, состояние мобильности, наличие психологических стрессов на протяжении последних трех месяцев, наличие нейропсихических проблем (деменции), индекс массы тела (ИМТ).
Первая часть опросника включает в себя следующие вопросы: имеется ли у Вас снижение аппетита? (0 – выраженное снижение, 1 – умеренное снижение, 2 – нет снижения); отмечалось ли в Вас снижение массы тела на протяжении последнего месяца? (0 – более 2 кг, 1 – не знаю, 2 – в пределах 1 – 2 кг, 3 – стабильная масса тела); степень мобильности (0 – прикован к постели, 1 – передвижения в пределах квартиры, 2 – нет ограничений); наличие психологического стресса в течение последних трех месяцев (0 – наличие стресса, 1 – отсутствие стресса); наличие психологических проблем (0 – тяжелая депрессия, деменция, 1 – умеренная депрессия, 2 – отсутствие проблем); величина индекса массы тела1 (0 баллов – меньше 19, 1 балл – 19 – 21, 2 балла – 21 – 23, 3 балла – больше 23). При интерпретации данной части опросника учитывается, что риск развития синдрома мальнутриции имеет место при суммарной величине баллов менее 11, нормальный показатель статуса питания соответствует 12 баллам и более, максимально возможное количество баллов – 14.
Вторая часть позволяет дать оценку регулярности и качеству питания, факторам, которые могут влиять на пищевое поведение: условия проживания, употребление медикаментов и их количество, количество ежедневно употребляемых блюд, ориентировочное количество белковой пищи в рационе, употребление овощей, зелени, жидкости, степень самостоятельности при приеме пищи, объем живота и бедер.
Вопросы, входящие во вторую часть опросника: проживание дома (0 – нет, 1 – да); прием свыше трех препаратов ежедневно (0 – да, 1 – нет); наличие пролежней (0 – да, 1 – нет); количество основных блюд в течение дня (0 – 1 блюдо, 1 – 2 блюда, 2 – 3 блюда); прием белков (0 – до одного раза в день, 0,5 балла – два раза в день, 1 балл – 3 раза в день, прием овощей и фруктов в течение дня (0 – нет, 1 – да); прием жидкости (0 – менее трех стаканов; 0,5 баллов – 3 – 5 стакана, 1 – более 5 стаканов); степень независимости при приеме пищи (0 – с посторонней помощью, 1 – самостоятельно, но с трудом, 2 – полностью самостоятельно); собственная оценка статуса питания (0 – имеются проблемы, 1 – недостаточный, 2 – нет проблем питания); собственная оценка состояния здоровья (0 – плохое, 0,5 балла – не знаю, 1 – хорошее, 2 – отличное); средний диаметр живота (0 – менее 21 см, 0,5 балла – 21 – 22 см, 1 – больше 22 см)2; средний диаметр бедер (0 – менее 31 см, 1 – 31 см и выше). При оценке результатов второй части опросника принимается во внимание, чтомаксимальное значение соответствует 16 баллам.
Оценка результатов опроса и осмотра пациентов по двум частям опросника проводится следующим образом: максимальное количество баллов – 30, норма – 24 балла и больше, наличие риска развития синдрома мальнутриции – 17 – 23,5 балла, наличие синдрома мальнутриции – меньше 17 баллов [5].
Проблемы лечения и реабилитации
Важно проинформировать пациента и его микроокружение об основных проблемах питания, с которыми сталкивается среднестатистический россиянин пожилого и старческого возраста, в частности, необоснованное голодание/диета; преобладание пищи, содержащей жиры животного происхождения; потребление мяса в значительно большем количестве, чем рыба; имеют место излишества в принятии углеводсодержащей пищи (мучных, сладких продуктов); наблюдается ограниченное потребление овощей, фруктов, зелени, растительного масла. Знаний этих неправильных подходов к питанию позволит пациенту перейти к верной стратегии питания, что будет способствовать повышению потенциала здоровья.
При наличии синдрома мальнутриции важно обеспечить соблюдение следующих принципов питания. Актуальным является обеспечить энергетическую сбалансированность между калорийностью потребляемых продуктов и фактическими энергозатратами организма. Этому способствует правильный подбор белков, жиров и углеводов.
В отношении подбора белков важно учитывать следующие позиции: снижение нормы животного белка до 1 г на 1 кг массы тела; соотношение животных и растительных белков должно составлять 1:1; приготовление мясных блюд целесообразно преимущественно в отварном виде; важно использовать нежирные сорта мяса; необходимо ограничивать потребление мяса и мясных продуктов (предпочтение важно отдавать рыбным блюдам); сбалансированному питанию способствует введение в рацион до 30% белка за счет молочных продуктов; важно использовать неострые и несоленые сорта сыра, вводить в рацион растительные белки, главным образом, за счет зерновых культур и бобовых.
При подборе жиров важно помнить, что общая потребность в жире у лиц старших возрастных групп ориентировочно принимается на 10 % больше количества белков пищевого рациона. Необходимо ограничение в первую очередь потребления животных жиров; наряду со сливочным маслом необходимо использовать и растительное, однако по данным ряда авторов, систематический прием большого количества растительного масла нежелателен в связи с тем, что продукты его деградации в организме могут содержать значительное количество продуктов окисления, легко образующихся вследствие высокого содержания ненасыщенных жирных кислот [1, 3, 4].
Подбор углеводов заключает в себя следующие позиции: использование в качестве источников углеводов продуктов из цельного зерна; ограничение углеводов в первую очередь за счет сахара и сладостей; увеличение количества сложных углеводов, содержащих клетчатку, пектиновые вещества, которые в настоящее время объединены термином волокнистые вещества пищи (пищевые волокна). Благодаря своим физико-химическим свойствам они обладают способностью адсорбировать пищевые и токсические вещества и улучшать бактериальное содержание кишечника, для лиц пожилого возраста общее количество клетчатки должно составлять 25-30 г в сутки.
Определенное значение в системе продвижения здоровья придается антиатерогенной направленности питания. Правда, в последнее время появились данные, согласно которым способность определенных продуктов вызывать гиперхолестеринемию сильно преувеличено, но все же следует рекомендовать не перегружать рацион продуктами, содержащих холестерин (печень, почки, мозги, жирные сорта мяса, икра рыб, яичные желтки), и животными жирами, богатых насыщенными жирными кислотами (говяжий, свиной, бараний, утиный, гусиный, куриный и другие жиры), важно заменять их растительными маслами (подсолнечным, оливковым, кукурузным, хлопковым, льняным, рапсовым и др.). Полезно вводить в рацион животные источники полиненасыщенных жирных кислот – морскую жирную рыбу (скумбрию, сардину, сельдь иваси) по 300–400 г в неделю в запеченном или консервированном виде.
В отношении здорового питания важно дать установку на использование продуктов и блюд, обладающих легкой перевариваемостью и усвояемостью, употребление 400 грамм желтых, красных и зеленых хрустящих овощей и фруктов в день, что обеспечит организм клетчаткой и комплексом необходимых для жизнедеятельности витаминов и минералов.
По собственным данным и данным других авторов, в курации синдрома мальнутриции важно исключить тревожно-депрессивный синдром, который приводит к снижению аппетита.
Для выявления уровня тревоги и депрессииприменяются следующие шкалы.
С целью выявления тревоги может быть применена шкала Кови, при этом состояние пациента оценивается врачом по трем позициям: наличие нервозности, дрожи, взвинченности или страхов; особенности поведения в виде испуга, пугливости или обеспокоенности; признаки вегетативных симптомов тревоги, таких как функциональный тремор, повышенное потоотделение, жалобы на приливы, беспокойный сон, дискомфорт в эпигастральной области. При применении опросника могут быть несколько вариантов ответов — от 0 (отсутствие симптома) до 4 (симптом очень сильно выражен), при суммарном балле от 0 – до 2 – имеет место отсутствие тревожного состояния, от 2 – до 5 – наличие симптомов тревоги, от 6 баллов и выше – тревожное состояние в выраженной степени.
Для выявления депрессии как нозологической формы может быть применена шкала Монтгомери-Асберг. Она включается в себя оценку следующих позиций: объективные признаки подавленности; субъективные признаки подавленности; внутреннее напряжение; ухудшение сна; нарушения аппетита; нарушение концентрации внимания; нарушение интенции в деятельности; утрата способности чувствовать; пессимистические мысли; суицидальные мысли. Оценка каждой позиции проводится в баллах от 0 (отсутствие нарушений) до 6 (сильно выраженные нарушения). В том случае, если суммарный балл будет выше 15, то диагностируется клинически значимая депрессия. В психотерапевтической практике считается, что терапия депрессии эффективна, если суммарный балл снижается на 50% от первоначального на протяжении восьми недель [5, 6].
Важное значение в лечении и реабилитации пациентов с синдромом мальнутриции на фоне тревоги и депрессии пожилого возраста имеют рекомендации по диете. Их патогенетическое обоснование заключается в том, что с увеличением возраста в головном мозге наблюдается снижение скорости передачи нервного импульса за счет процессов демиелинизации, которые в наибольшей степени выражены в височных и лобных долях. Известно, что для нормального возобновления миелина нужен цинк, суточная потребность в котором составляет 8 мг для женщин и 11 мг для мужчин. При этом максимальное количество цинка содержится, в расчете на 100 грамм, в следующих продуктах питания: семечки тыквы – 10,0 мг, семечки подсолнечника – 5,3 мг, говядина – от 3,0 до 8,0 мг, мясо птицы – 0,8 – 3,5 мг, сыр – 3,0 – 4,0 мг, бобовые культуры – от 1,5 до 4,0 мг, шоколад – 1,0 – 2,0 мг. Рекомендации по включению в рацион питания указанных продуктов будут способствовать поступлению достаточного количества цинка и повышению качества регенерации миелинового нервного волокна.
В заключении следует отметить, что в комплексной реабилитации пациентов с синдромом мальнутриции важным является проведение санации полости рта, что обеспечит большую доступность пищи и качество ее измельчения, лечение патологии желудочно-кишечного тракта, когнитивных изменений, соблюдение адекватного водного режима, а также добавление в рацион питательных аминокислотных и пептидно-витаминных смесей [1, 2, 4].
Литература
1. Ильницкий А.Н., Гизатулина Л.А., Прощаев К.И. Синдром преждевременного старения в клинической практике.- М.: ИПК ФМБА, 2015.- 67 с.
2. Ильницкий А.Н., Прощаев К.И., Коршун Е.И. Основы антивозрастной медицины.- М.: ИПК ФМБА, 2016.- 102 с.
3. Kathryn N. Porter Starr, Shelley R. McDonald, Connie W. Bales Nutritional Vulnerability in Older Adults: A Continuum of Concerns // Curr Nutr Rep. 2015.
4. Martinez M.E. Primary prevention of colorectal cancer: lifestyle, nutrition, exercise // Recent Results Cancer Resp., 2009.
5. Morley J.E., Htomas D.R. Geriatric Nutrition: CRC Press, New York, 2015.
6. Roe D.A. Geriatric Nutrition // Clin. Geriatr. Med., 2009.