Заболевания сетчатки (возрастная дегенерация жёлтого пятна, диабетическая ретинопатия, пигментный ретинит) представляют собой сложную проблему для клинической офтальмологии. По данным ВОЗ за 2010 г., в грядущем веке патология сетчатки (наряду с раком) будет ведущей причиной инвалидности в мире.
В настоящее время современные методы лечения патологии сетчатки включают фармакотерапию, лазерное лечение и хирургическое лечение.
Фармакотерапия разнообразна, но малоэффективна. В некоторых странах, чтобы снизить риск новых осложнений на глазах, используются кровоостанавливающие препараты, препараты улучшающие кровь, глюкокортикоидные препараты , различные биостимуляторы и адаптогены. Основная цель консервативной терапии — повлиять на патогенез патологии сетчатки. Этим объясняется применение препаратов, укрепляющих сосудистую стенку (ангиопротекторы), улучшающих трофику сетчатки (адаптогены), блокирующих свободные радикалы, возникающие при нарушении окислительно-восстановительных процессов (антиоксиданты) и т. д. Однако консервативная терапия эффективна только на ранних стадиях процесса, его результаты нестабильны: обычно это помогает приостановить или замедлить дальнейшую потерю зрения, но не улучшает ее. Поэтому этот метод лечения используется только в качестве поддерживающей терапии.
Использование препаратов против VEGF (фактора роста эндотелия сосудов) для лечения пациентов с влажными формами дегенерации жёлтого пятна и диабетической ретинопатией можно считать терапевтическим прорывом. В последние годы активно разрабатываются и внедряются инновационные методы консервативного лечения ретинопатии, сопровождающиеся неоваскуляризацией. Офтальмологи получили доступ к новым методам блокирования фактора роста эндотелия сосудов, который считается ключевым звеном в процессе неоваскуляризации, а также гиперфильтрации сосудов сетчатки. Поэтому в последние годы эта терапия стала стандартом лечения данной патологии.
Известно, что VEGF относится к гомодимерным гликопротеинам и структурно подобен фактору роста тромбоцитов. Он обладает способностью связываться с пятью типами рецепторов тирозинкиназы.
VEGF влияет на стенку сосудов на нескольких уровнях: как фактор, способствующий выживанию эндотелиальных клеток, он увеличивает проницаемость сосудов и обладает свойствами мощного вазодилататора. Гломерулогенез и функция почечного клубочкового фильтра также строго регулируются VEGF.
Помимо физиологического эффекта, VEGF также обладает другими свойствами, которые запускаются определёнными патогенетическими механизмами, и включают способность стимулировать формирование коллатерального кровообращения, необходимого для выживания клеток, подвергающихся гипоксии, а также улучшать трофику в процессах заживления ран. . Однако многие патологические процессы, такие как развитие диабетической ретинопатии, рост опухоли, возникновение ишемических заболеваний и т. д., вызваны именно нарушениями в системе VEGF-VEGFR.
Первые исследования, показывающие, что VEGF является фактором, способствующим развитию проницаемости сосудов в опухолях, были опубликованы в начале 80-х годов прошлого века. Сегодня препараты против VEGF используются в составе комплексного лечения метастатических опухолей лёгких. Ингибиторы VEGF распознают моноклональные антитела, которые способны избирательно связываться с VEGF и блокировать его действие. В результате в опухолях подавляется неоангиогенез, который может способствовать дальнейшему росту.
Недавние исследования показали, что одним из методов консервативного лечения диабетической ретинопатии является вещество, обладающее свойствами против VEGF. В этой клинической практике существует ряд препаратов, блокирующих биологическое действие VEGF. В эту группу препаратов входят: лекарственный селективный ингибитор VEGF165 и препараты, блокирующие любые изоформы VEGF.
Однако новая группа терапевтических препаратов , которые, как надеялись офтальмологи, могут помочь в лечении патологии сетчатки, оказалась не полностью безопасной для использования в клинической практике. Среди офтальмологических проявлений препаратов против VEGF стоит отметить эндофтальмит, повреждение хрусталика и отслоение сетчатки как наиболее частые осложнения. Помимо побочных эффектов самой интравитреальной инъекции, могут возникать и другие нежелательные эффекты.
Хотя препараты против VEGF вводятся непосредственно в стекловидное тело через пункцию склеры, проникновение препарата в системный кровоток все же возможно. Следовательно, это может привести к нежелательным системным проявлениям, таким как гипертония или протеинурия. Любое повышение артериального давления будет результатом повышения уровня сопротивления периферических сосудов из-за подавления выработки оксида азота эндотелиальными клетками, образование которого стимулирует VEGF через активацию синтазы оксида азота. Тот же патогенетический механизм лежит в основе нарушения функции почек и возникновения протеинурии. Другие осложнения, которые были идентифицированы в результате использования анти-VEGF, включают подавление процессов регенерации тканей, приводящих к плохому заживлению ран, нарушения в сердечно-сосудистой системе, и бесплодие; также описаны случаи кровотечений в желудочно-кишечном тракте. Таким образом, потенциальные системные осложнения от применения ингибиторов VEGF (включая гипертензию, протеинурию, нарушение регенерации раневой поверхности, коллатерального кровообращения и т. д.) Могут быть опасными для жизни, особенно у людей с диабетом.
Следовательно, применение этих препаратов имеет ряд противопоказаний (заболевания печени, порфириновые заболевания, декомпенсированная артериальная гипертензия, нестабильная стенокардия и не может быть рекомендовано всем пациентам, так как может привести к серьёзным осложнениям и ещё большему снижению их заболеваемости. зрительные функции .
Попытки хирургического лечения дегенерации жёлтого пятна не привели к ожидаемым результатам. Было выполнено несколько операций по переносу пигментного эпителия сетчатки (ППЭ) со здоровых участков сетчатки на повреждённую (макулярную) часть. Однако на сегодняшний день этот метод терапии не используется в клинической практике из-за технической сложности подобных операций, а также высокого риска послеоперационных осложнений . Однако эти данные доказывают, что трансплантация здоровых клеток РПЭ субретинально в поражённые участки может быть эффективной.
Новые возможности лечения заболеваний заднего сегмента глаза открылись с помощью лазерного лечения. Лазерная коагуляция используется при лечении центральной и периферической дистрофии сетчатки, некоторых типов опухолей, а также сосудистых и воспалительных заболеваний. Кроме того, этот метод используется для предотвращения прогрессирования различных форм дистрофии и отслоения сетчатки. Сегодня лазерная коагуляция считается одним из основных методов борьбы с решеточной дистрофией, диабетическими изменениями сетчатки, тромбозом вен сетчатки и влажной формой возрастной дегенерации жёлтого пятна. Однако описаны клинические случаи, когда лазерная коагуляция может привести к образованию фиброзной ткани и ухудшить течение патологического процесса. Даже использование современного низкоэнергетического лазерного излучения, по мнению некоторых авторов, имеет ряд недостатков.
Однако, хотя существует множество способов лечения дегенерации жёлтого пятна сетчатки и диабетической ретинопатии, лечение дегенеративных заболеваний сетчатки, таких как, например, пигментный ретинит, на сегодняшний день остаётся значительной проблемой. С одной стороны, это связано с большим разнообразием его форм, а с другой — с отсутствием эффективных методов лечения.
В некоторых странах для лечения пигментного ретинита используются различные витамины, их производные и минеральные добавки. Витамины A, E и рутин чаще всего используются в обычных дозах в качестве антиоксидантов, снижающих избыточную активность пероксидаз в ткани сетчатки . Для улучшения гемодинамики за счёт снижения вязкости крови назначают непрямые антикоагулянты под контролем протромбина. Однако пожилым пациентам антикоагулянты следует назначать с большой осторожностью из-за опасности геморрагических осложнений. При наличии сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертензия, язвенная болезнь, заболевания печени, почек, не следует применять антикоагулянты.
В клинической практике были попытки остановить прогрессирование дистрофического процесса с помощью реваскуляризирующих операций, основная цель которых была направлена на восстановление трофики сетчатки больного глаза. С этой целью были выполнены следующие операции: трансплантация волокон прямой, верхней косой и латеральной прямых мышц в супрахориоидальное пространство, склеропластика гомотрансплантатом из трупной склеры, ретросклеральное пломбирование с инфузией плацентарной суспензии, симптоматическая денервация. Для этого была произведена симпатэктомия. Однако все эти операции не останавливали прогрессирование патологического процесса, а иногда заканчивались тяжёлыми осложнениями в виде дисциркуляторных нарушений.
Таким образом, действие этих лечебных мероприятий (сосудорасширяющие препараты, витамины, тканевая терапия, хирургические вмешательства) направлено только на улучшение трофики сетчатки. Главный недостаток этих методов — отсутствие их патогенетической направленности. Следовательно, наблюдаемое клиническое улучшение нестабильно, через некоторое время зрительные функции возвращаются к исходному уровню, и болезнь неуклонно прогрессирует, приводя пациента к слепоте.
В последние десятилетия этот вопрос изучается, активно исследуются новые, патогенетические подходы к лечению. Исследователи в значительной степени сосредоточились на генной инженерии .Один из перспективных методов лечения пигментного ретинита основан на субретинальном введении капсулы аденовируса, содержащей мини-хромосомы.
Накапливается опыт трансплантации клеток пигментного эпителия и нейрональных клеток сетчатки. Хирургический метод трансплантации клеток сетчатки основан на использовании слоя пигментных эпителиальных клеток в толще сетчатки донора. Трансплантация способствует сохранению фоторецепторов, но не влияет на качество зрения
Поэтому разработка и исследование препаратов, определяющих структурную и функциональную специализацию клеток сетчатки для патогенетического лечения пигментного ретинита, остаются актуальными. Среди физиологически активных веществ большой интерес представляют пептиды тканеспецифического действия, таких как пептид сосудов, содержащийся в пептидном комплексе IPH AVN , который на протяжении курса лечения стимулирует и укрепляет стенки сосудов делая сосуды эластичными и прочными.